こんにちは、相模原タナココ漢方薬局・鍼灸接骨院です。
子宮筋腫が妊活や妊娠後の状況に影響を与えることがあります。妊活において子宮筋腫の適切な管理はとても重要です。
子宮筋腫は子宮の筋肉（平滑筋）に発生する良性の腫瘍で、30歳以上の女性の20〜30%に、顕微鏡的なものを含めると約75%にみられる非常に多い疾患です。
多くが子宮筋の中に発生し、周囲の筋肉を押しのけるように増殖します。
子宮筋腫があっても症状のない場合もありますが、良く見られる症状は月経の変化です。月経量が増えて貧血を起こすことがあります。
筋腫は卵巣から分泌される女性ホルモンの影響により大きくなるため、閉経後は自然と小さくなる傾向があります。
筋腫が発生する部位は、約95%が子宮体部、約5%が子宮頸部で、まれに子宮腟部から発生することもあります。
筋腫ができる場所により
・子宮の内側（粘膜下筋腫）
・子宮の筋肉の中（筋層内筋腫）
・子宮の外側（漿膜下筋腫）
に分けられます。
この3つの中で最も多いのは、筋層内筋腫です。
また筋腫は単発性のものよりも多発性のものが多く（60〜70%）、上の3種類の筋腫が合併したり多発することも多いとされています。
診断には主に超音波検査で行われます。
しかし、子宮筋腫は着床不全による不妊症と関係していることがわかってきました。そのため、影響があると考えられる場合には治療が推奨されます。
子宮筋腫では「筋腫」ができるだけでなく、妊娠を妨げる様々なメカニズムを持つことがわかってきており、反復する流産や、着床不全による不妊症とも関連があるという報告があります。
子宮筋腫が妊娠の成立に及ぼすメカニズムについて、子宮の収縮性の変化、子宮内膜のサイトカイン発現障害、血管新生の異常、慢性子宮内膜炎、子宮内膜が機械的に進展されることによる遺伝子発現の変化や子宮内膜のHOXA-10＊遺伝子発現の低下などが考えられいます。
HOXA-10＊：子宮内膜の脱落膜化や胞胚受容能に関係する転写因子。HOXA-10欠損マウスは着床と脱落膜化が阻害されて不妊となることがわかっています。HOXA-10遺伝子の発現は黄体ホルモンに対する子宮内膜間質細胞の反応性を調節し、着床に必要な脱落膜化に必須な変化とされています。
子宮筋腫は発生する部位によってこれまでは粘膜下、筋層内、漿膜下に分類されていました。
今日では、国際産科婦人科連合（FIGO）によって提案された詳細な分類が用いられています。
＜Marie Carbonnelら. Fertil Steril. 2021,115(3), p.538-545. DOI:10.1016/j.fertnstert.2020.12.003＞より引用
上記の図のように、子宮内膜、子宮内腔（子宮の内側）が変形するような筋腫（FIGO 0〜2）は、慢性子宮内膜炎、異常な血管新生、子宮の収縮性の増加、および局所的な内分泌異常などにより反復して流産を引き起こす可能性があります。また、別の報告では筋層内筋腫についても低出生率との間に関係があるとしています。
筋層内筋腫は、その大きさによっても影響の程度に差が出る可能性も考えられます。
筋層内筋腫は筋腫の大きさが 4 cm を超える場合は、問題となる可能性も指摘され、複数の子宮筋腫は、流産および反復する流産のリスク因子となります。
一方で漿膜下筋腫は、流産との関係や妊娠を妨げる要因にはならないと考えられています。
子宮筋腫の診断に必要な検査は超音波検査ですが、内膜を変形させるような子宮内腔に突出した子宮筋腫（FIGO 0〜2）や子宮内膜ポリープを診断するのには子宮鏡検査が適しています。
ソノヒステログラフィー（SHG）＊は粘膜下筋腫の輪郭がわかりやすくなるので、完全または部分的な筋層内筋腫（FIGO 3〜5）が子宮内膜にどの程度近いのか高い精度で調べることができます。
そのほかの検査としてMRI検査があります。MRI検査は特に筋腫の数、大きさ、および漿膜面との関係を調べるのに有用な検査ですが、コストがかかる検査であるため、基本的には超音波検査で十分な情報が得られない場合に追加して行う検査になります 。
また、手術をする際に子宮穿孔を起こさないようにするために筋腫と漿膜までの距離を測定する必要があるため行われます。
ソノヒステログラフィー＊（SHG）：子宮腔内に生理食塩水を注入しながら超音波検査を行う検査。子宮内の状態をはっきり描き出せるため、通常の超音波検査ではわかりにくい病変の観察にすぐれます。
反復する流産に対する子宮筋腫の切除の効果についての報告は、対照を含まない小規模な症例報告でエビデンスレベルは高くはなく、子宮筋腫の切除は、粘膜下筋腫の場合は妊娠率を向上させる可能性はありますが、流産や反復する流産を減らすかどうかは明確になってはいません
子宮内膜を変形させない壁内筋腫に対する手術のメリットは明らかになっていませんが、臨床では、直径 2 cm 未満のタイプ 0 およびタイプ 1 の筋腫の場合、子宮鏡下による切除が行われています。
筋腫の直径が3cmを超えると、手術での合併症のリスクが高まるため、癒着防止のためのジェルを使用したり、手術後4～6週間のあいだで子宮鏡検査をすることで子宮内癒着のリスクは低下します。
その他のタイプの筋腫や多発性の筋腫では、開腹手術が必要となることがあり、その場合はさらに合併症のリスクが高まります。
開腹手術の場合、その後の出産においては子宮破裂のリスクが約1％と推定されるため、帝王切開となる場合があります。
また開腹手術では骨盤内癒着を起こしやすく、その後の不妊の原因となる可能性がありますのでメリットとデメリットを考慮しながら治療方法を選んでいく必要があります。
ヨーロッパ生殖医学学会（ESHRE）のガイドラインでは、驚くべきことに、反復する流産での粘膜下筋腫の子宮鏡下切除を支持する十分な証拠はないと結論しています。
一方で、臨床では粘膜下筋腫の手術は、特に反復して流産が起こる場合は、妊孕性を改善する目的でおこなわれています。
反復する流産や妊孕性を改善するために、子宮内膜の変形を引き起こす粘膜下筋腫（FIGO 0〜2）は推奨され、その際の手術の方法としては、3cm未満の粘膜下筋腫であれば、子宮鏡での手術は安全で効果的な方法とされています。
筋層内筋腫や漿膜下筋腫の場合は一般的に手術は推奨されていません。
なかなか妊娠しない、流産が続くなどの場合、子宮筋腫がある方で検査が不十分な場合は適切な検査やその結果に合わせて必要に応じて対策を行う必要があります。
子宮筋腫はよく見られる疾患の１つではありますが、楽観視しすぎずに適切に管理や治療をしていくようにしていきましょう。
子宮筋腫は中医学的には気血の滞りの結果できた「病理産物」と考えます。
具体的には「気滞」や「瘀血」による症状の１つです。症状の１つです。
また、気滞や瘀血などで滞りが痛みが起こりやすくなるとも考えます。これを「不通則痛」といい、滞りは痛みを生むという考え方です。
これらの状態や症状を中医学では、気滞を取り除く理気剤や瘀血を取り除く活血剤などを用いて、気血の巡りを改善させ、滞りが起こらないようにしつつ、痛みがあれば痛みを軽減させていくように治療を進めていきます。
一方で気血の滞りには「原因」があります。
体質や生活習慣、他の病気の影響がないかを探り原因を取り除く治療も行います。その結果、子宮筋腫などの病理産物ができにくい体の状態に導くことができるようになります。
妊活では様々な視点でアプローチしていくことが結果への近道になります。
ぜひ漢方を取り入れていただけばと思います。
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