モルヒネ100倍誤投与

モルヒネ100倍誤投与

こんにちは、相模原タナココ漢方薬局・鍼灸接骨院です。

 

「モルヒネ100倍誤処方」

あってはいけない間違いですが、なぜ100倍?、どうやったらそういう間違いないなるのかという質問があったので、どのような起こったのかを考えてみます。

 

モルヒネ1%の散剤(1g中にモルヒネが「 10mg 」含まれている粉薬)「1g 」と処方したかったのに、モルヒネの原末(1g中にモルヒネが「 1000mg 」含まれている粉薬)「1g 」と処方してしまった場合、

 

モルヒネの成分として「 10mg 」 処方したかったのに 「 1000mg 」処方されたことになり「100倍」になります。

 

同じ「1g」でも成分量が「 100倍 」違うことになります。

 

おそらくこのような間違いだと思われます。

 

起こりやすいミスとして、桁、濃度の計算間違いがあります。

 

ですので、通常病院での処方せん発行システム、薬局での処方せん入力システムでは、そのような処方せんを発行・入力しようとした時は、エラーがでる仕組みになっているところがほとんどです。もしかしたらシステムはあっても、過量でエラーができる設定になっていなかったのかもしれません。

 

あってはいけない事故ですが、起こりうる事故です。

 

薬剤師は最後との砦と言われますが、砦が崩壊した事故でした。

2度と起こらないように対策を取ってほしいと思います。

 

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